Untuk hemorroid menggunakan stapler hemmoroid. Studi masih sedikit masih dalam observasional. Di Indonesia belum dilakukan menyeluruh. Hemorroid adalah bagian normal dari anatomi. Dihilangkan pada kondisi-kondisi tertentu. Nyeri adalah hal yang paling ditakutkan. Early diagnosis harus dilakukan lama. Dalam hemmoroid terutama pada superior.

Hemmorroidectomy stapler tips and tricks

Memasukkan kembali prolaps dengan bantuan circular dan membuat menarik benang dan mengurangi pendarahan dipertahankan sampai 8 sampai 12 detik untuk mengurangi pendarahan.

Indikasi untuk dilakukannya adalah tipe intervensi. Derajat III atau derajat IV yang lebih kecil asal tidak disertai skin tag. Tidak dianjurkan jika yang telah dilakukan rubber band, Karena ukuran yang dilakukan. Atau apabila ada anal infeksi. Membuat jahitan melingkar dengan nama jahitan daun tembakau atau purse tring dengan hati-hati agar menghasilkan purse string yang bagus.Beberapa penelitian pentingnya purse string yang baik untuk menghasilkan hasil yang baik pula.

Menggunakan modifikasi hasil mukosa purse string yang baik dengan 8 arah. Sebelum dilakukannya circular anadilator. Digunakan klem elips atau babcock. Diukur dari anal melalui 8 penjuru kira-kira 8 cm. Melalui titik-titik yang ditandai dengan cauter. Beberapa kombinasi prosedur atau dalam keadaan tertentu. Dengan alasan tertentu.  Pasien dengan grade IV. Beberapa guide line yang uncomplete banyak penelitaian yang menerangkan untuk perlunya dilakukan kombinasi. Kombinasi memiliki komplikasi yang relatif aman,. Skin tag sebelum dilakukannnya penting sekali. Grade IV ada perlu juga dilakukan kombinasi hyaluronidase + Adrenalin menunjukkan manfaat berdasarkan salah satu penelitian.

Misal Mixed internal dan eksternal. Bila eksternal lebih besar dianjurkan untuk hemoroidektomi. Pada stepler terjadi bleeding tidak perlu kuatir karena dapat pula dilakukan jahitan matras. Bila ada polip dapat dilakukan endoskopi. Bila pasien mengkonsumsi antikoagulan sebaiknya seminggu sebelumnya berhenti dan dilakukan cek pembekuan darah sebelum dilakukannya prosedur ini.

Komplikasi kadang-kadang terjadi reccurent, yang paling diperhatikan pasien adalah pain. Sehingga penting diperhatikan. Metilen blue menurut penelitian dapat bermanfaat karena mematikan nerve ending. Dapat ampul atau vial. Dimasukkan interspingter dan subcutaneus manfaatnya sampai 14 hari tidak nyeri. Retriksi cairan kurang dari 500 ml sehingga perlu diberikan kateter urin. Bila perlu dengan rectal irigasi. Obat-obat lain diberikan anti nyeri, NSAID, dan simptomatis lain.

Hemoroid arteri ligation dan rectoanal repair

Operasi hemoroid ditakutkan pasien adalah nyeri. Dan takut untuk buang air besar yang menjadi tidak dapat di tahan. Mitos ini sebaiknya dijelaskan kembali oleh ahli bedah pada pasien yang bersangkutan. Nah, salah satunya dengan dilakukannya stapler hemoroidektomi. Jadi misalkan di arteriografi av shunt in hemoroid mudah sekali terbentuk di hemoroid sehingga menyebabkan BAB darah segar. Hubungannya langsung. Arteri hemoroid merupakan struktur terminal namun menjadi terhubung langsung ke vena. Memiliki blood flow yang tinggi. Sehingga hemoroid memiliki denyut yang teraba deras. Sebelumnya dapat diberi trik diikat dahulu di pangkal sehingga rsiko bleeding saat hemoroidektomi dapat ditekan. Untuk melihat lokasi satu senti dari hemorid arteri memiliki 4% di intramusculer. 67% mixed. DI eksternal memiliki persentase hingga 97,9%. Bila terlalu tinggi arteri tidak dapat diikat. Namun berhati-hati kulit jangan sampai terkena. Aneorectal junction dipahami dengan baik untuk mencegahnya kesalahan saat dilakukannya ligasi.

Dengan stapler karena diluar spinchter rasa sakit yang dirasakannya lebih dari yang di dalam. Sejauh mana arteri dapat dipotong pada stapler ?. Pertanyaa  ini terjawap dengan dilakukannya doppler. Berdasarkan penelitian dari 45 pasien oleh Zentrabi. 80% masih dapat diidentifikasi tidak terpotong sehingga harapan ini masih jauh. Perlunya skill dan jam terbang yang tinggi untuk melakukannya.

Hemmorhoid artery ligation (HAL) and Recto anal repair perlu dilakukan berdasarkan Morinaga (1995). Untuk ligasi internal perlu waktu mengecil 6-8 minggu. Perlunya dipahami oleh pasien karena waktu mengecil yang lama. Alat-alat bantu sudah banyak dibuat misalkan New Probe yang membantu HAL. Pro operatif harus dengan lembut tidak boleh kasar dengan dibantu lubrikan untuk pelicin. Untuk melakukan ligasi artery dengan memutar alat tersebut dengan tuntunan monitor dengan jarum khusus dan benangnya. Untuk linea dentata dipakai ½ cm darinya untuk recto anal repair sehingga saat tersimpul lebih terangkat ke superior dan hasilnya lebih banyak.

Hemmoroid dengan grade IV internal dapat digunakan HAL-RAR jika meragukan tidak perlu dilakukan. Menurut penelitian Dig Sung tahun 2005 sampai Maret 2008. Dari 244 Pasien di follow up didapatkan 25% masih kurang baik. Begitu pula reccurent di Polandia angkanya untuk grade IV cukup besar. DG HAL-RAR memiliki respon penggunaan antinyeri yang minimal. Sebelum operasi hendaknya diperjelas tentang adanya edukasi mengenai jenis, adanya trombus, adanya lipoma lain. Namun seara umum bila tidak ada komplikasi maka post operatifnya lebih smooth.

Tekanan darah sebaiknya lebih dari 120mmHg agar dapat mendeteksi arteri dengan baik. Jaga sudut ultrasound minimal 45 derajat. Gunakan proctoscope dengan maksimal. Selalu menggunakan ligasi dengan dua stiches. Lihat diagram (Depth). Maksimal 6 ligasi kadang ada yang tujuh. Setelah selesai melakukan tarik device dulu setiap ligasi kemudian baru masukkan mukus membran. Pertimbangkan jahitan ketiga untuk mencegah hematom.

Untuk RAR; Jahitan arteri yang pertama muscular layer untuk optimalisasi, untuk jahitan spiral continue di superficial di atas untuk mukosa saja. Knots harus benar-benar rapat jangan sampai ada rongga-rongga yang membuat infeksi (Bridges atau pockets).

Pada post op harus dilakukan edukasi pada pasien. Secara umum hemoroid memiliki arteriovenus. HAL alan mengecil 6-8 minggu. Doppler dapat mendeteksi membantu ligasi akurat.  Dahulu pernah ditarik dulu untuk safety patient. Dahulu ada suatu dokter bedah yang mengalami kesulitan sehingga ditarik untuk diteliti kembali. Nah, saat ini sudah dinyatakan aman untuk digunakan kembali.

Misalnya capsaicine adalah sebuah zat dari cabe yang masuk ke dalam mukosa mulut dan keluar melalui mukosa dubur sehingga baik di mulut maupun dubur akan terasa panas. Reaksi inflamasi itulah merangsang vascularisasi. Faktor-faktor trigger atau pemicu itulah sehingga neovascularisasi yang membuat reccurent. Munculnya neovascularisasi itulah yang menyebabkan memudahkan munculnya hemoroid. Symptoms dapat hilang namun pola hidup juga harus dikontrol.Kontribusi nitrit oxide membuat penghambat pembentukan kolagen sehingga untuk mengangkat jaringan nekrotik dengan bertujuan juga agar terbentuknya kolagen. Minimal penanganan RAR teori inflow dan teori pembentukan fibrousnya.  

Kunsantri Nurrobbi, dr. M.HI

Dapat direvisi kemudian

Maret 2013