Menulis rekam medis menjadi suatu kewajiban. Rekam medis merupakan alat bukti yang sahih dari hubungan profesional seorang pasien dengan pasiennya. Setiap ada masalah yang berkaitan dengan pasiennya maka rekam medis akan selalu digunakan sebagai titik awal penelusuran. Undang-undang No. 29 tahun 2004 tentang praktek Kedokteran pasal 46 ayat 1:  Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Menurut peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008 dan Manual Rekam Medis tahun 2006 yag diterbitkan oleh konsil Kedokteran Indonesia sebagai petunjuk pelaksanaan.

Manfaat rekam medis yang terpnting adalah;

Sebagai bahan data pencatatan P2KB pentingnya untuk mencatat kegiatan profesi kita. Misal memudahkan mendapatkan data untuk statistika. Dapat digunakan untuk memperpanjang STR. Sebagai bahan penelitian ilmiah untuk kemajuan ilmu kedokteran di masa mendatang.

Untuk tata kelola semua pengobatan sesuai UU No. 29 tahun 2004 Pasal 46 seperti waktu dan proses rekam medik meliputi kronologi. Dan menurut Pasal 47 harus bersifat rahasia. Setiap dokter bedah harus membuat rekam medik yang benar. Hal yang sangat spesifik bagi dokter bedah adalah melakukan sace surgery cek list dibuktikan dalam rekam medis pasien.

Untuk melakukannnya, bacalah peduman manual rekam medis produk konsil kedokteran Indonesia tahun 2006. Kemudian baca peraturan Menteri Kesehatan 269 tahun 2008. Baca buku pedoman pengelolaan Rekam medis yang ada di RS. Kemudian baca laporan KLPCM Rumah Sakit. Melakukannya dengan asessmen dan pelayanan yang lengkap. Standar akreditasi RS versi 2012. Standar akreditasi RS versi JCI edisi 3,. Baca kebijakan pelayanan RS. Baca pedoman/Panduan pelayanan Medis RS. Baca panduan pengisian Rekam medis RS.

Istilah yang perlu dipahami antara lain; asssesmen awal, assesmen ulang, clinical pathway, renana pelayanan pasien, catatan perkembangan terintegrasi, ICDX dan ICD IX CM.

Assesment ulang, sebaiknya menganut prinsip SOAP yang diulang kembali. Ada transaksi klinis tentang pasien kepada dokter dengan perawat.

Prinsipnya ada inform dahulu dokter taken dengan pasien untuk pernyataan, yang memerlukan saksi, untuk saksi-saksi. Informasi sudah dipahami oleh penerima informasi yang bertanggung jawab terhadap pasien.

Seperti dengan dr. Codman yang mengajarkan rekam medik yang baik. Ream medis yang baik adalah cerminan pelaksanaan praktik profesional yang baik dan benar. Jadi perlu disadari bahwa membuat rekam medis bukanlah pekerjaan administratif akan tetapi sepenuhnya pekerjaan profesi sehingga ada rasa yang membuat kita mengisi dengan baik rekam medik tersebut.

Menurut KKI Rekam medis yang baik adalah wujud dari kedayagunaan dan ketepat gunaan perawatan pasien.